隨州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷政策
發(fā)布時(shí)間：
2022-04-29 11:50
文章來源：
隨州市中醫(yī)院醫(yī)保辦
根據(jù)《隨州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》（隨政發(fā)[2019]10號）文件規(guī)定，隨州市城鄉(xiāng)居民享受以下醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：
一、門診醫(yī)療待遇。參保居民門診分為門診統(tǒng)籌、特殊慢性病門診及重大疾病門診。
門診統(tǒng)籌實(shí)行鎮(zhèn)（辦事處）總額控制管理；特殊慢性病門診實(shí)行按病種標(biāo)準(zhǔn)鑒定準(zhǔn)入管理；重大疾病門診實(shí)行審核備案管理。
（一）門診統(tǒng)籌
門診統(tǒng)籌實(shí)行定點(diǎn)就醫(yī)。參保居民可在參保地鎮(zhèn)（辦事處）衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）及所屬的衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）就醫(yī)。在校學(xué)生可選擇在該校條件具備的附屬醫(yī)院或衛(wèi)生所（室）就醫(yī)。醫(yī)療保障部門通過與承擔(dān)門診統(tǒng)籌的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議確定管理和結(jié)算辦法。
參保居民門診統(tǒng)籌不設(shè)起付線，其符合政策（甲類藥品、國家基本藥品和基本診療項(xiàng)目）規(guī)定的門診費(fèi)用報(bào)銷比例為50%。參保居民門診統(tǒng)籌基金每日支付限額為：衛(wèi)生室（所、站）每人每天 15元，衛(wèi)生院（衛(wèi)生服務(wù)中心、附屬醫(yī)院）每人每天20元，未達(dá)到日限額的按實(shí)際費(fèi)用結(jié)算，超過部分由患者個(gè)人負(fù)擔(dān)。城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌基金年度累計(jì)支付 200元封頂，超封頂線后的醫(yī)療費(fèi)用全部由患者個(gè)人負(fù)擔(dān)。
參保居民因急、危、重癥在門診搶救后住院治療的，其門診搶救費(fèi)用納入住院費(fèi)一并報(bào)銷。門診搶救后死亡的，其門診搶救費(fèi)用按住院相關(guān)待遇進(jìn)行報(bào)銷。
（二）特殊慢性病門診
1.特殊慢性病病種。包括高血壓?。ò樾摹⒛X、腎等重要器官損害）、冠心病、器質(zhì)性心臟病（伴二度心衰）、再生障礙性貧血、腦血管意外后遺癥、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（含強(qiáng)直性脊柱炎）、肝硬化失代償期、慢性阻塞性肺?。ê涡牟。?、惡性腫瘤、癲癇病、糖尿?。ò椴l(fā)癥）、慢性腎功能不全、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森氏病、重癥肌無力、精神分裂癥、慢性重癥肝炎抗病毒治療等。
2.醫(yī)療待遇。參保居民特殊慢性病患者符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用每年起付線200元，起付線以上部分，每月200元以內(nèi)報(bào)銷60%，年報(bào)銷1200元封頂。
參保居民患有兩種以上慢性病的，每月增加30元，年報(bào)銷1400元封頂。
（三）重大疾病門診
1.重大疾病病種。包括慢性腎功能衰竭透析治療（含促紅素和低分子肝素）、器官和組織移植后抗排異藥物治療（含肝腎功能和藥物血濃度檢查費(fèi)）、惡性腫瘤（包括白血?。┓呕煟ú缓o助治療藥物）、血友病及地中海貧血治療（含使用凝血因子或輸血費(fèi)用等）、重型精神病藥物治療、耐藥性肺結(jié)核藥物治療。
2.重大疾病門診實(shí)行備案管理。參保居民持二級及以上醫(yī)院出院記錄、診斷證明到參保地醫(yī)療保障部門申報(bào)審核備案。
3.醫(yī)療待遇。參保居民重大疾病患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷 70%（其中腎功能不全患者符合規(guī)定的透析報(bào)銷 80%），當(dāng)年政策內(nèi)累計(jì)費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并計(jì)算。符合大病保險(xiǎn)政策的，納入大病保險(xiǎn)報(bào)銷。
二、住院待遇
（一）起付線。參保居民住院實(shí)行起付線制度。
1.鎮(zhèn)（辦事處）衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）起付線為200元；
2.二級及以下定點(diǎn)醫(yī)院（含婦幼保健院）起付線為500元；
3.三級定點(diǎn)醫(yī)院起付線為900元；
4.轉(zhuǎn)省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院起付線為1500元；
5.轉(zhuǎn)省內(nèi)部級定點(diǎn)醫(yī)院和其他醫(yī)院起付線為2000元。
自然年度內(nèi)多次住院的，每增加一次起付線下降100元，兒童住院起付線為上述各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線的一半，但最低不少于200元。
（二）報(bào)銷比例。參保居民住院醫(yī)療費(fèi)用在政策規(guī)定范圍內(nèi)按比例報(bào)銷。
甲類費(fèi)用報(bào)銷比例。在鎮(zhèn)（辦事處）衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）住院費(fèi)用按 90%的比例報(bào)銷；在二級及以下定點(diǎn)醫(yī)院（含婦幼保健院）住院費(fèi)用按80%的比例報(bào)銷；在三級定點(diǎn)醫(yī)院住院費(fèi)用按70%的比例報(bào)銷；按規(guī)定程序轉(zhuǎn)省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院住院費(fèi)用按55%的比例報(bào)銷；按規(guī)定程序轉(zhuǎn)其他醫(yī)院住院費(fèi)用按45%的比例報(bào)銷。
乙類費(fèi)用在上述報(bào)銷比例的基礎(chǔ)上下降10%，其中進(jìn)口材料費(fèi)用、血液及血液制品費(fèi)用在上述報(bào)銷比例的基礎(chǔ)上下降20%。
市域內(nèi)縣域外按分級診療制度未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的住院政策內(nèi)費(fèi)用先行自付10%，未按規(guī)定程序辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的市外住院政策內(nèi)費(fèi)用先行自付30%，再按上述比例報(bào)銷。先行自付費(fèi)用不計(jì)入大病保險(xiǎn)基數(shù)。
參保居民外出務(wù)工、創(chuàng)業(yè)、隨遷父母（子女）已辦理異地就醫(yī)手續(xù)的和異地急診按規(guī)定申報(bào)備案的，按照轉(zhuǎn)省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷政策執(zhí)行。除上述以外的其他情況在異地就醫(yī)及未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，按非正常轉(zhuǎn)診報(bào)銷政策執(zhí)行。
參保城鄉(xiāng)居民住院時(shí)發(fā)生的中醫(yī)適宜技術(shù)、中藥飲片費(fèi)用按規(guī)定納入基金支付范圍，報(bào)銷比例在原報(bào)銷比例的基礎(chǔ)上提高7個(gè)百分點(diǎn)，最高不超過90%。
（三）封頂線。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行封頂線制度，其住院和重大疾病門診每年統(tǒng)籌基金最高支付限額12萬元。
（四）意外傷害可探索醫(yī)保服務(wù)第三方參與監(jiān)管。
（五）特困供養(yǎng)人員、孤兒、最低生活保障對象、喪失勞動(dòng)能力的殘疾人、嚴(yán)重精神障礙患者和計(jì)劃生育特殊困難家庭中經(jīng)核定的特困家庭夫妻及其傷殘子女住院不設(shè)起付線。
三、生育待遇。符合生育政策的參保居民產(chǎn)前檢查費(fèi)用納入門診統(tǒng)籌基金支付范圍；符合生育政策的參保居民住院分娩實(shí)行定額補(bǔ)助。
四、大病保險(xiǎn)待遇。大病保險(xiǎn)是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的制度性安排。
住院費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用達(dá)到大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分，進(jìn)入大病保險(xiǎn)報(bào)銷。一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，符合大病保險(xiǎn)保障范圍的個(gè)人負(fù)擔(dān)金額累計(jì)計(jì)算，分段報(bào)銷、按次結(jié)算。
（一）起付標(biāo)準(zhǔn)。大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為1.2萬元。
（二）報(bào)銷比例。累計(jì)金額在1.2萬元以上3萬元（含）以下部分報(bào)銷 60%；3萬元以上10萬元（含）以下部分報(bào)銷 65%；10萬元以上部分報(bào)銷75%。
（三）最高支付限額。年度最高支付限額為30萬元。
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