就醫(yī)指南
隨州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷政策
發(fā)布時(shí)間：
2022-04-29 11:49
文章來源：
隨州市中醫(yī)院醫(yī)保辦
根據(jù)《隨州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》（隨政發(fā)[2018]36號(hào)）、《關(guān)于進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)職工特殊慢性病認(rèn)定和用藥保障的通知》（隨醫(yī)保發(fā)[2021]19號(hào)）等文件規(guī)定，隨州市城鎮(zhèn)職工享受以下醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：
一、住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
（一）職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)
1．住院費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)：
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）300元；
一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元；
二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元；
三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元；
轉(zhuǎn)市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1200元；
轉(zhuǎn)市外部屬定點(diǎn)醫(yī)院1500元；
轉(zhuǎn)省外及其他醫(yī)院2000元。
辦理了異地居住手續(xù)的退休人員在居住地?。ㄖ陛犑校┘?jí)以下定點(diǎn)各級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，起付標(biāo)準(zhǔn)按以上相應(yīng)級(jí)別對(duì)待，在?。ㄖ陛犑校┘?jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，起付標(biāo)準(zhǔn)按轉(zhuǎn)外住院執(zhí)行。
在同一結(jié)算年度內(nèi)多次住院的，每增加一次住院，起付標(biāo)準(zhǔn)遞減100元，但最低不少于300元。
2．住院費(fèi)用支付比例
在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以內(nèi)的，按以下比例從基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中支付：
（1）《藥品目錄》中甲類藥品和政策內(nèi)的基本診療項(xiàng)目費(fèi)用支付95%；
（2）《藥品目錄》中乙類藥品和政策內(nèi)的特殊診療項(xiàng)目（特殊檢查、特殊治療和特殊一次性材料）費(fèi)用支付80%；
（3）進(jìn)口材料和人血及其制品費(fèi)用經(jīng)報(bào)備后支付70%；
政策外藥品、診療項(xiàng)目和超限額標(biāo)準(zhǔn)等費(fèi)用全部由個(gè)人自費(fèi)；起付標(biāo)準(zhǔn)以下和最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人負(fù)擔(dān)。
（4）中醫(yī)適宜技術(shù)、中草藥費(fèi)用在原支付比例的基礎(chǔ)上提高8%，支付比例最高不超過95%。
3．最高支付限額：
職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額為15萬元，超過支付限額以上的部分由大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。
（二）大額醫(yī)療保險(xiǎn)
1．起付標(biāo)準(zhǔn)：
職工當(dāng)年累計(jì)政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到15萬元以上的，進(jìn)入大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。
2．支付比例：
大額醫(yī)療保險(xiǎn)的支付比例按照職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付同等比例執(zhí)行。
3．最高支付限額：
職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額為政策內(nèi)費(fèi)用60萬元，包含重大疾病門診政策內(nèi)費(fèi)用。
超過職工大額醫(yī)療支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。
（三）醫(yī)療保險(xiǎn)二次補(bǔ)償
參保人員一個(gè)自然年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)住院和門診重大醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)累計(jì)達(dá)到6000元（含大額醫(yī)療保險(xiǎn)，不含基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院起付線和轉(zhuǎn)外及異地住院個(gè)人先行自付的費(fèi)用）以上，醫(yī)保基金按照下列規(guī)定給予二次補(bǔ)償：
1．起付標(biāo)準(zhǔn)：個(gè)人負(fù)擔(dān)在6000元以下部分，由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)。
2．支付比例：實(shí)行“分段計(jì)算”報(bào)銷，即基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)自付在6000元以上30000元（含）以下的部分報(bào)銷60%；30000元以上100000元（含）以下的部分報(bào)銷70%；100000元以上的部分報(bào)銷80%。
3．最高支付限額：職工醫(yī)保二次補(bǔ)償年度內(nèi)最高支付限額為30萬元。
二、門診統(tǒng)籌
定點(diǎn)門診就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至年封頂線以下的部分，每日發(fā)生在50元以內(nèi)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，門診統(tǒng)籌基金支付50%（其中在實(shí)行基本藥物制度的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的一般診療費(fèi)統(tǒng)籌基金支付70%）。
三、特殊慢性疾病門診管理
經(jīng)審核確認(rèn)符合特殊慢性疾病條件的參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員，可申請(qǐng)享受特殊慢性疾病門診醫(yī)療待遇。
（一）特殊慢性疾病病種：腦血管意外后遺癥、高血壓病（伴有心、腦、腎等重要器官損害）、冠心病、糖尿病（伴并發(fā)癥）、慢性腎功能不全、惡性腫瘤（包括白血?。?、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森氏病、重癥肌無力、晚期肝硬化、精神分裂癥、癲癇、器質(zhì)性心臟?。ò槎刃乃ィ⒙宰枞苑尾。ㄖ囟龋?、再生障礙性貧血、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（含強(qiáng)直性脊柱炎）、慢性重癥肝炎抗病毒治療等。
（二）申請(qǐng)鑒定程序：參?；颊邤y帶身份證復(fù)印件和五年內(nèi)二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含二級(jí)）有明確診斷的出院小結(jié)（出院記錄）以及與擬辦理病種相關(guān)的檢驗(yàn)、檢查報(bào)告單，到慢病鑒定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦設(shè)立的慢病鑒定受理窗口填寫《隨州市醫(yī)療保障特殊慢性病疾病鑒定表》。慢病鑒定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)照慢病病種的申報(bào)與認(rèn)定流程組織鑒定，對(duì)符合標(biāo)準(zhǔn)的人員，頒發(fā)《特殊慢性疾病證》。
（三）門診就醫(yī)管理：享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員在有效期限內(nèi)，本人持“社會(huì)保障卡”、《特殊慢性疾病證》到指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，可按規(guī)定享受特殊慢性疾病門診醫(yī)療待遇。
（四）起付標(biāo)準(zhǔn)：職工醫(yī)療保險(xiǎn)特殊慢性疾病門診年起付標(biāo)準(zhǔn)為400元。
（五）費(fèi)用限額：職工醫(yī)療保險(xiǎn)特殊慢性疾病為一種疾病的每月費(fèi)用限額為400元，每多一個(gè)病種每月增加50元。
（六）醫(yī)療待遇：職工醫(yī)療保險(xiǎn)享受特殊慢性疾病人員當(dāng)年起付標(biāo)準(zhǔn)以上，每月在限額以內(nèi)的政策內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷70%。
參保人員在住院期間不享受特殊慢性疾病門診待遇。
四、重大疾病門診管理
參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員符合重大疾病門診管理?xiàng)l件的，可申請(qǐng)享受重大疾病門診待遇。
（一）重大疾病門診管理病種：組織器官移植術(shù)后抗排斥藥費(fèi)（包括抗排斥藥血濃度監(jiān)測(cè)費(fèi)、肝腎功能檢查費(fèi)、尿液檢查費(fèi)等），尿毒癥透析治療費(fèi)（包括促紅素和低分子肝素），惡性腫瘤（含白血?。┓呕熧M(fèi)（不含輔助治療藥物），血友病及地中海貧血使用凝血因子或輸血的費(fèi)用等。
（二）重大疾病的申報(bào)備案：符合條件的參保人員持二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院的住院病歷資料到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)，經(jīng)審核備案后，在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（組織器官移植術(shù)后抗排斥藥可在指定的藥店）發(fā)生規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付。
（三）醫(yī)療待遇：享受職工醫(yī)療保險(xiǎn)的人員政策范圍內(nèi)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用按80%的比例從統(tǒng)籌基金支付(組織器官移植術(shù)后抗排斥藥費(fèi)按 90%比例報(bào)銷）。
參保人員在住院期間不享受重大疾病門診待遇。
五、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院
（一）享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間，因病情需要轉(zhuǎn)其他科室住院治療的，應(yīng)在院內(nèi)辦理轉(zhuǎn)科手續(xù)，各科室發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用在出院時(shí)一并結(jié)算。
（二）享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員確需轉(zhuǎn)往本市行政區(qū)域外住院治療的，須本市行政區(qū)域內(nèi)二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主治醫(yī)師提出申請(qǐng)，報(bào)分管院領(lǐng)導(dǎo)同意簽字，并經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審查批準(zhǔn)后，方可轉(zhuǎn)往市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療。
（三）參保人員按規(guī)定程序轉(zhuǎn)市外省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用先自付10%后再按政策標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷；轉(zhuǎn)省外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和其他醫(yī)院住院治療，政策范圍內(nèi)費(fèi)用先自付20%后再按政策標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷；未按規(guī)定程序辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的到市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，政策范圍內(nèi)費(fèi)用先自付30%后再按政策標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。
六、異地就醫(yī)管理
（一）參保人員因工作需要在異地工作和退休后異地安置、隨子女在異地長期居住在當(dāng)?shù)刈≡?，?yīng)在3日內(nèi)向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)備案，比照市內(nèi)同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受待遇。
（二）參保人員因探親、旅游等急診及搶救需異地住院，須在住院3日內(nèi)向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)備案，住院政策范圍內(nèi)費(fèi)用先自付10%后再按市內(nèi)同級(jí)醫(yī)院政策標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。
異地就醫(yī)住院人員未按要求向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)備案，住院政策范圍內(nèi)費(fèi)用參照未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)政策執(zhí)行。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議或納入全國異地聯(lián)網(wǎng)就醫(yī)平臺(tái)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
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